临床心理学硕士  同济大学附属东方医院临床心理科 主任医师

现任：中国心理学会临床与咨询心理学专业机构与专业人员注册系统首批注册心理督导师（D-06-058）、第三届注册工作委员会委员；中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专业委员会委员、家庭治疗学组副主任委员；上海市心理学会心理咨询与心理治疗专业委员会副主任委员；上海心理卫生学会常务理事；香港大学高级访问学者；德中心理治疗研究院（DCAP）常务理事；同济大学心理咨询与教育培训中心临床督导；中德家庭治疗连续培训项目中方教员；全国结构式家庭治疗连续培训和督导项目中方教员。

通过对个案“难以触摸的女孩”进行团体督导，探索家庭治疗取向团体督导的实施步骤、督导特点和效果等。方法：采用家庭治疗取向的五步督导流程，由双督导师协同对被督导者和团体进行督导。督导步骤包括建立督导关系、案例报告、探索系统、反馈环节和督导效果评估。结果：家庭治疗取向的团体督导能促进被督导者的自我觉察、专业能力提升和职业认同感增加；能有利于其他团体成员的替代性学习，建构更全面的系统思维模式。同时本案例督导呈现了重视督导关系、突出系统观念，强调系统资源等的特点，探索了不同流派背景下开展团体督导的要素。结论：家庭治疗取向的团体督导具有良好的督导氛围、包容的支持环境、多视角的个案理解且督导效果良好。

心理治疗的个别督导和团体督导是促进心理治疗师个人成长与专业发展的必经之路。督导是由有经验的临床工作者检视他人的心理辅导过程，使得受训者有机会了解督导者呈现的心理咨询或心理治疗过程的本质，从而可以在真实的咨询关系中重现此过程。团体督导具有独特的作用，能通过团体成员的互动促进受训者的成长；发挥替代性学习，具有省时高效等优势。

家庭治疗既是一种心理治疗的流派，又是“概念化人类问题、理解人类行为、症状发展和解决之道的全新方式”。国内已有多项研究表明家庭治疗在同伴关系、学业水平、神经症和精神分裂症等干预方面均有显著效果，但鲜有家庭治疗取向的督导报告。本文描述了以家庭治疗理论为主导的团体督导过程，展现了家庭治疗督导中良好的督导关系、多视角个案理解和系统资源的拓展等，探索了不同流派背景下开展团体督导的要素。

本次督导采用双督导师协同的家庭治疗取向的团体督导。两位督导师均为中国心理学会首批注册心理督导师，注册号分别为D-06-058和D-06-002，有着丰富的心理治疗和督导经验；被督导者为国家二级心理咨询师；团体成员40人，很多成员有比较多的心理咨询与治疗专业培训经验。亚团体之间，团体成员专业程度差异较大、需求复杂；被督导者与团体成员间有师生、团体小组等多重关系。督导时间为2.5小时。家庭治疗督导注重培养被督导者系统思维，促进其学习把握界限、关系、模式和结构等能力。家庭治疗督导师的职责重在激发对报告案例的讨论，强调督导过程中的主动、直接和相互协作；在督导过程中，需要呈现清晰的督导路径和操作规范。本次督导采用经多年督导实践总结的家庭治疗取向的五步督导流程。

2.2.1建立关系

在本案例督导过程中，督导师高度重视督导关系，营建了温暖而有力的团体氛围。督导师需要和团体成员建立良好的督导关系，为参与者创造良好的参与氛围，放松、减少压力和恐惧，相互连接，创造安全的团体氛围。既要了解团队或者机构当下的情况，团体成员受训背景、内部的动力与结构，以及团队当下面对的特殊情况；也要了解团体接受督导的经验、目前对督导的期待和愿望，督导的主题，以及个体和团体的需要，并介绍督导的设置和形式。

2.2.2案例报告

被督导者报告来访原因、咨询设置、咨询过程与需要督导的目标等。督导者从需要被督导的焦点问题出发，对治疗过程和来访者的系统进行了解，尝试与被督导者一起，使用家谱图等工具形成对治疗系统的初步假设，建构初步的家庭治疗个案概念化；注重被督导者与来访者之间的关系，是否有存在强烈的情感妨碍咨访关系，探索被督导者的个人成长经历；由被督导者决定需要督导的主要目标，达成督导契约。本案例报告见2.3。

2.2.3探索系统

督导师在持续维护团体宽松安全氛围的基础上，根据团体的特质，使用系统方法中的工具，获得快速、直接、结构化的概览，激发团体对案例的探讨。督导师关注督导系统、治疗系统、个案系统呈现出的平行关系和互动模式，重视不同系统中的资源。收集团体成员的看法、观点和建议，在此过程中保证成员不做任何评判；同时示范家庭治疗的工作方式与技术，如循环提问、多边结盟等，通过多视角检视系统方法的优劣。

2.2.4反馈环节

基于系统思维的观点，督导师调动被督导者和团体成员对督导中特定的主题进行反馈；采用多重反馈的方法，如多重主体（被督导者、团体成员、亚团体，以及督导师等）反馈和多重内容反馈（语言、动作、情绪、人际互动和情景等）；反馈环节能促进被督导者和团体更多的从系统的、多维度的视角理解个案、理解咨询过程、理解咨询师的困境，进一步强化和推进督导效果。

2.2.5效果评估

督导师、被督导者和其他团体成员从不同的角度评估督导的效果。了解督导工作对被督导者有怎样的作用、被督导者有哪些新的经验、督导目标达成的程度等；了解其他团体成员参与督导的感受、督导需求达成的程度等；评估督导关系、督导氛围和督导过程。

2.3.1来访原因与咨询设置

来访者，女，15岁，高一住校生、每周末回家，想辍学外出打工。接受机构一周一次的个别咨询，每次咨询50分钟，已做18次；咨询机构每4次个别咨询提供一次非心理咨询性质的父母指导，已完成4次。父亲，公务员，身体不好，脾气暴躁；母亲，职业妇女，兼职开一小店、生意很忙；有一弟弟，5岁。首次咨询来访者表现很沉默、蜷缩在椅子里，与咨询师没有目光接触和情感流露。咨询师不知如何开展工作，感觉很焦躁。

2.3.2咨询过程与督导目标

首次访谈围绕着来访者不想做咨询进行；第3次咨询时，来访者表示在咨询室比家里更轻松、愿意来接受咨询，但仍保持不主动讲话、没有目光交流；第5、6次时，咨询师感觉来访者“像空气一样不存在”，几乎会遗忘咨询安排；第7次后，来访者首次主动电话联系希望提前找咨询师谈谈，咨询师询问是否可以等到咨询时间，来访者迟疑后应允；第8次，来访者情绪已恢复。父母指导中了解到来访者的逐步变化：和父母有一些交流，对学校的态度更接纳，在校有更多的朋友和开心的时刻。咨询过程中，来访者依然没有情感流露也不主动讲话，缩在椅子里；在十几次咨询后，来访者进入咨询室开始笑、并谈到自己的恋爱，咨询师很开心，能感受到来访者的情感。之后，咨询师因外出暂停两次咨询，此后咨询时，来访者又缩在椅子里；讨论中发现其男友离开了她，并且咨询师的外出让来访者觉得自己犯了错；来访者说：“你以后不要再走这么长的时间了。”这让咨询师很触动。整体而言，咨询师有很矛盾的感受：一方面能感受到与来访者有很深的情感连接；但另一方面其缩在椅子里不说话，感觉永远不知道是否触碰到她。咨询师倍感压力，有时有想放弃个案的感觉。故为本案例取名为“难以触摸的女孩”。督导目标是面对青少年不知道如何应对其沉默，想了解如何和青少年一起工作。

3.1.1聚焦督导目标，帮助被督导者“触摸”来访者及其家庭。

在本案例督导中，针对被督导者“难以触摸”的感受，督导师选用了多系统的角色扮演来激发团体对个案的探讨。首先，邀请了多位团体成员来扮演来访者，使得不同成员呈现来访者不同的部分成为了可能，帮助被督导者从角色的体验中更可能多的“触摸”到来访者；在角色扮演者的反馈中，不仅关注被督导者熟悉的内容，而且关注被督导者无意识排斥的内容，帮助被督导者深入的理解来访者；督导师还探索了扮演者的反应和被督导者行为之间的关系，使得被督导者在平行的关系里收获更多的自我觉察。其次，督导师邀请了四位团体成员来扮演来访者的父母，父母角色扮演者对夫妻关系、父母角色、亲子关系的不同理解和差异反馈，使得被督导者更多地理解“难以触摸的女孩”所在的家庭人际关系、系统动力，再现了个案与父母、父母与咨询师、咨询师与个案和家庭的关系模式。比如：当两对父母角色扮演者上场时，来访者的扮演者“感到心慌”，挪凳子、紧紧地挨着被督导者，这个动作展现了来访者和其父母之间疏离的关系；当看到父母能直面他们之间的冲突和痛苦时，来访者的扮演者会感受到：“我就不那么紧张了，力量油然而生。”被督导者对此也有新的认识：“最大的触动是看见孩子如何介入父母的关系、并竭尽全力地帮助父母。”将来访者的子系统扩大到家庭系统和咨询系统，突出了系统的关联性、层次性和动态性。最后，督导师还邀请三位扮演者扮演“难以触摸的女孩”家庭，示范和推动被督导者和来访家庭继续有效性的咨询工作。

3.1.2强化家庭治疗个案概念化，运用系统理论拓展咨询空间。

本案例督导反馈环节，双督导师着重从家庭治疗视角对个案进行解读，进一步促进了被督导者以系统视角理解来访者。首先，从家庭生命周期看，家庭处于有青少年的阶段。家庭需要增加弹性容纳孩子的独立，允许青少年表达独立和依赖的需要。家庭中夫妻子系统需逐步靠近，亲子子系统需逐步拉开距离。本案例中家庭难以接受孩子独立的愿望，家庭的动力和孩子的发展也无法支持孩子的独立和夫妻的亲密。其次，家庭结构保持倾斜的平衡。咨询师尚未探索父母之间的关系、父母和儿子之间的关系等。从案例报告中可见，来访者和父母的关系疏离、和弟弟的关系冲突而较近；家庭缺乏有效的沟通，个人子系统间界限僵硬。咨询还需探讨来访者的症状和夫妻关系、同胞关系和亲子关系之间的关系。再次，从代际传递和文化背景的角度如何理解弟弟的出生。在案例报告中没有相关信息。家庭治疗关注在中国独生子女政策的背景下，谁更想要第二个孩子？谁更在意第二个孩子的性别？如何做的决定，家庭的权利和责任是如何分配的？弟弟出生容易吗，对父母的职业、家庭的平衡有怎样的影响？而这一切是在怎样的文化背景中发生的，和家庭的历史有何关联？这些情境和来访者的症状有何联系？然后，从同伴系统对来访者的症状进行理解。案例报告中可见来访者和同学交流少，被学校劝退过，经咨询后同伴关系有所改善。青少年最重要的人际关系之一是同伴关系。来访者和同学的关系是怎样形成的？家庭状态是否影响到其同伴关系？其同伴关系状态是否影响到师生关系？来访者和男朋友的关系是怎样发展的？如何帮助来访者建立良好的同伴关系？最后，探索家庭的资源。虽然报告案例中呈现家庭资源很少，但仍然可见父母有较强烈寻求帮助的需要；来访者和咨询师之间建立很深的链接；来访者有改变的能力，能发展出新的关系。咨询师缺乏对父母之间的关系、亲子关系、手足关系的探索，导致无法准确地把控个案的心理，触碰家庭的核心关系，从而感受对个案的无力感。督导过程示范了从系统视角对个案概念化，推动咨询师在更宽泛的层面上对个案进行探讨。

督导评估环节中，被督导者、其他团体成员和两位督导师从不同侧面评价了督导效果。被督导者表达团体督导对咨询师的自我成长、专业水平和职业认同都有促进作用；家庭治疗取向的督导更具支持性。“感谢老师们的督导和同行的帮助。对来访者我感受到了很多过去没有觉察的情绪，还对家庭对来访者的影响有新的认识……A老师督导中温和地推进，感觉很受用、自恋增强。B老师对具体工作方法的建议让我感觉可依靠，很想在咨询中去尝试。”其他团体成员认为通过体验性的参与，学会用新的系统性的视角去理解个案和咨询过程；通过替代性学习，建构更全面的思考模式；通过对成员间人际互动的观察，增强了对人际关系敏感度的自我觉察。“我以前的咨询中对沉默的青少年也会觉得很挫败。通过今天的督导，我发现把孩子放到家庭的背景中去工作要容易很多。”“我最大的收获是老师谈到设置的伦理问题。这种孩子和父母分别来谈话可能会让孩子感到不安全。”“角色扮演中让我看到了我自己害怕被拒绝、被排斥，容易自责。” 尤其是督导师从家庭治疗视角对“难以触摸的女孩”的系统解读，帮助了团体成员以系统视角理解来访者，提高了对个案进行概念化的能力。督导师多强调的良好督导关系和团体氛围对督导效果的作用，使团体成员学习了如何运用此时此刻的感受和经验与来访者工作。

本案例督导展现了家庭治疗取向团体督导的特点，尤其是双督导师的协同督导更具团体督导的系统性和整体性。

1.重视督导关系。案例督导中，督导师重视被督导者与个案及家庭的关系、督导师和被督导者之间的关系、督导师和其他团体成员之间的关系，以及被督导者与被督导团体的关系；并采用了言语和非言语技术在督导的各个步骤中的应用，不断促进督导关系的建立和团体动力的正向形成。

2.突出系统视角。作为家庭治疗取向的团体督导，本案例督导中始终以系统理论作为基础和支撑，在探索互动的环节中，更加突出注重从不同的子系统角度去接近和理解“难以触摸的女孩”。

3.强调资源取向。资源取向能关注到焦点问题的功能和意义。被督导者在报告本案例的过程中，更多呈现了咨询的困难；督导师有效调动了督导系统的资源，帮助被督导者在对“难以触摸的女孩”及其家庭形成更深入理解的基础上，看到咨询师本身的力量、个案及家庭，以及咨询系统内的各种资源。

4.双督导师协作督导。本案例督导中，当主督导师开展督导时，协同督导师做为观察系统，与督导系统保持较远的关系，可以更客观地观察督导系统的工作，并给予及时的反馈、补充和完善，也为家庭治疗督导提供了系统的多元视角。

Freeman认为，以共情与和谐为基础的教学之间的关系，可以大大地提升督导工作的质量。本案例督导能有效的实现督导目标最重要的因素在于营建了良好的督导关系。

家庭治疗督导是以系统视角来解读个案。贝塔朗菲提出：“所谓系统，就是指由一定要素组成的具有一定层次和结构，并与环境发生关系的整体” 。家庭治疗认为出现问题的家庭成员是表征家庭问题的索引病人。治疗应着眼于整个家庭系统，而不是仅仅对“索引病人”的症状本身进行治疗。本案例督导中将个案置于生活情境之中、社会的脉络中去解读，尤其在探索互动环节中，运用了多系统的角色扮演，强调系统的多元价值观、多视角和多种可能性，而非对错与否、是否有唯一的标准和答案，更有效的帮助被督导者和其他团体成员拓展对 “难以触摸的女孩”的理解，从而找到更大的工作领域和空间。

利用系统资源开展督导工作。从督导师的系统看：两位督导师既有精神分析受训背景，又有家庭治疗的督导经验。督导师整合了不同流派的理论和技术，发挥临床督导经验丰富的需要咨询师在更宽泛的层面上进行探讨。既能体会被督导者的困境和限制，又能挖掘和调动被督导者以及团体成员的受训优势；本案例督导中，团体成员的受训背景使其关注于来访者的内容层面，倾向于用感同身受的感觉进行回应，而家庭治疗更关注家庭的元（meta-）层面，倾向于用关系、模式、结构等视角进行回应。从督导的系统看：如何帮助被督导者对“难以触摸的女孩”形成更深入的理解，督导师没有急于用人际的视角进行解读，而是有效调动了督导系统资源，让团体成员充分的表达情感和感受；通过角色扮演，让被督导者感受到其不熟悉的、甚至是排斥的来访者的感觉，形成对来访者的新的了解和体验；在此基础上，带领被督导者和团体感受来访者所处在的情境，站在家庭系统的角度理解来访者的症状及其意义；尽管在与角色扮演的家庭工作中，被督导者的系统思维训练有限，很难开展工作，但是督导师充分调动扮演者对情感敏锐的感受和表达能力，在情境中层层推进地呈现家庭冲突和动力，帮助被督导者理解来访者症状和家庭的关系。比如来访者的扮演者对妈妈扮演者说：“如果你爱我，你应该和爸爸在一起，你们在一起，我才觉得温暖，才会有一个家的感觉。”妈妈扮演者：“听到女儿的愿望，我有一种力量可以去靠近丈夫。”咨询师由此找到了个案工作的突破口。

当然，由于督导团体的成员较多、关系较复杂、安全性不够，督导过程中，督导师必须保持高度的敏锐，当督导师感受到被督导者的压力和团体的不同需要时，采用反复的“加入”被督导者和其他团体成员的方式既及时地支持被督导者，同时又积极促进被督导者和团体成员之间的互动，从而帮助被督导者和其他团体成员之间建立良好的关系，温柔而有力的推动督导工作进行下去。督导师对被督导者呈现的个人问题，采取了谨慎、保护、安全和适度探索的方式，故对其个人成长的帮助相对有限。

本案例督导紧扣督导目标，以角色扮演的方式清晰的呈现了系统的关系、促进团体成员的专业水平发展，探索了被督导者个人风格与专业优势和局限性；以系统理论为指导，整合不同流派开展的团体督导工作，督导师对团体成员不同流派背景的摸底和熟悉，有利于督导工作的顺利开展；而且本案例督导中充分体现了家庭治疗共存和合作的基调，这样的基调和资源取向，奠定了良好的督导关系和团体氛围，是案例督导成功的重要因素。

家庭治疗督导的资源取向不仅有利于调动团体成员的互动，更能激发持久的发展动力。本案例督导中体现了“团体作为督导者”的思想，发挥了团体督导的优势；同时也呈现了团体督导的不足。

心理治疗督导对心理治疗临床工作有着重要的意义。随着心理治疗专业化进程，督导的需求会越来越大；督导师队伍的能力建设、督导平台的建立、不同流派的督导流程规范，以及督导理论、技术和效果等的研究亟需进一步深入的研究，因此，家庭治疗取向的督导，作为心理咨询与治疗督导领域的重要组成部分，需要更多的探索实践、总结。